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Monday, 05 July 2010 19:03

Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição Permanente: Elementos para Diagnóstico, Tratamento e Proservação
por Cristina Braga Xavier, Dener Cruz Soldati e Eduardo Luiz Barbin


Espera-se que a leitura deste documento forneça, de maneira rápida e dinâmica, elementos para o diagnóstico das Avulsões Dentárias Traumáticas em dentes permanentes, bem como, para o tratamento, diagnóstico dependente, das diferentes manifestações mórbidas dessas ocorrências.
Encontrar-se-ão, neste material, aspectos fundamentais para 1) a determinação das Ações de Primeiros Socorros dos pacientes acometidos de avulsões dentais; 2) a elaboração de protocolo clínico para o manejo dessas ocorrências em consultas de urgência e eletivas, bem como  para 3) o Controle Clínico (proservação) dos pacientes.

1 Introdução

O termo Avulsão dental significa o deslocamento total do dente para fora do seu alvéolo ocorrendo o rompimento do ligamento periodontal e do feixe vásculo-nervoso (ANDREASEN; ANDREASEN, 1991).
A avulsão de dentes permanentes é a mais séria de todas as injúrias dentais e representa de cinco décimos a três por cento (0,5 a 3%) das injúrias dentárias (ANDERSSON et al., 2012). O prognóstico depende das medidas tomadas no ato do acidente ou imediatamente após sua ocorrência e o reimplante é o tratamento de escolha.
Considerando que o prognóstico depende das medidas executadas no ato ou imediatamente após a Avulsão Dentária Traumática, elaborar e/ou conhecer e manter atualizado um Protocolo Clínico para o enfrentamento das Avulsões Dentárias Traumáticas e segui-lo, criteriosamente, é crucial para prover resolutividade aos pacientes vitimados por essas ocorrências. Cabe ressaltar que parte dos pacientes acometidas pela avulsão dental encontra-se em processo de desenvolvimento ósseo facial e esse fato deve ser considerado durante a formulação do plano de tratamento.
Entendeu-se que o Protocolo Clínico para o enfrentamento das Avulsões Dentárias Traumáticas dever-se-ia pautar-se nos desenvolvimentos da IADT (“The International Association of Dental Traumatology”) repercutidos por Andersson et al. (2012), na literatura técnico-científica atual, na análise crítica (grupos de discussões) dos aspectos correlacionados à esta área do conhecimento, e nas observações clínicas realizadas no Centro de Estudo, Tratamento e Acompanhamento de Traumatismo de Dentes Permanentes (CETAT), um Projeto de Extensão Universitária da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel), de forma a obter o que segue:
=> conduta clínica em acordo com o estágio atual da ciência;
=> maximização das chances de sucesso;
=> uniformização da conduta profissional.

2 Primeiros Socorros para Pacientes com Dentes Avulsionados

Se um dente é avulsionado, certifique-se que é um dente permanente, uma vez que, dentes decíduos não devem ser reimplantados.

Dentes decíduos não devem ser reimplantados.

Mais do que saber tratar os traumas que resultam em avulsões dentais, os profissionais da área da saúde devem estar capacitados a prover as informações pertinentes quando solicitados por alguém envolvido em um caso de avulsão dental. Nessas situações, o profissional deve pautar sua conduta bem como suas orientações no que segue:
=> manter o paciente calmo;
=> orientar o paciente a encontrar o dente avulsionado, apreendê-lo pela coroa dental evitando toques na raiz dental;
=> nas situações em que o dente encontrar-se-á sujo, dever-se-á lavá-lo, brevemente, por cerca de 10 segundos, em água (potável ou de abastecimento) corrente fria ou à temperatura ambiente e, em seguida, reposicioná-lo;
=> encorajar o Socorrista ou o paciente, se adulto, a reimplantar o dente imediatamente;
=> orientar o paciente a morder um lenço para manter, em posição, o dente que sofreu avulsão;
=> procurar, imediatamente, o tratamento dentário de urgência.

Definição de Socorrista: adulto presente no local do trauma que, muitas vezes, é o professor da escola, a babá, os pais ou responsáveis e etc...
Atendimento de Urgência para pacientes com Traumatismos Dentais em Pelotas, RS:
=> CETAT (53 3225 6741 ou 32224305, Ramal 122), Faculdade de Odontologia da UFPEL, Rua Gonçalves Chaves, 457, 3º andar, Pelotas, RS, 96015-560;
=> Pronto Socorro Municipal de Pelotas, Rua Barão de Santa Tecla, 834, Pelotas, RS.

Nos casos nos quais o reimplante imediato à avulsão dental não for possível, sugere-se ao paciente acompanhado, se possível, do socorrista (pais, tutor legal ou responsável) procurar, imediatamente, o tratamento dentário de urgência, colocando o dente em um meio de armazenamento e transporte adequado como, por exemplo, os citados a seguir:
=> um recipiente (copo) limpo, se possível, com tampa contendo leite gelado ou à temperatura ambiente;
=> um recipiente (copo) limpo, se possível, com tampa contendo soro fisiológico; ou
=> transportá-lo, na boca, mantendo-o entre a gengiva da região dos molares e o interior da bochecha, desde que o paciente esteja lúcido, orientado e consciente para evitar acidentes do tipo aspiração ou deglutição.

Os serviços de saúde e/ou de socorro, bem como suas equipes móveis (ambulâncias e SAMUs), relacionados ao atendimento de traumatizados podem, nos casos nos quais o reimplante imediato à avulsão dental não for possível, utilizar meios especiais de armazenamento e/ou transporte dos dentes avulsionados, a saber:
=> recipiente limpo e estéril com tampa hermética contendo meio de cultura para tecido, meio de armazenamento balanceado de Hanks (HBSS) ou soro fisiológico.

Deve-se evitar o armazenamento em água potável ou de abastecimento e, principalmente, evitar enrolar o dente em qualquer tipo de papel ou tecido que promova a desidratação rápida do ligamento periodontal.

2.1 Conduta Clínica do Cirurgião-Dentista no Atendimento de Urgência dos Pacientes com Dentes Avulsionados

A conduta clínica do Cirurgião-Dentista na consulta de urgência do paciente acometido de avulsão dental deve contemplar o que segue:
=> exame clínico;
=> exame radiográfico por meio de três tomadas
- ortoradial,
- disto ou mesioradial,
- oclusal,
=> testes de sensibilidade pulpar (frio ou, se possível, elétrico)
- é frequente ocorrer uma falta transitória de resposta pulpar;
=> instrução do paciente com relação ao que segue
- manutenção dos procedimentos de higiene buco-dental com escova macia, sem pressão exagerada e com atenção à eficiência na remoção da placa bacteriana ou biofilme dental,
- execução de bochecho com clorexidina 0,1% (p. ex.: Colgate Periogard - solução de gluconato de clorexidina a 0,12%).

Um exame clínico adequado depende de um exame completo de toda a região traumatizada, entretanto deve ser feito de forma dinâmica, sem perda de tempo. Na anamnese, devem constar as informações de quando, como e onde foi que ocorreu o trauma.
Nos casos nos quais se observa resposta negativa ao teste inicial de sensibilidade pulpar, o profissional deve considerar que pode estar havendo apenas uma falta transitória de resposta pulpar, pois tais testes não são confiáveis imediatamente após o reimplante (falso negativo). O reparo funcional das fibras nervosas da polpa pode se estabelecer em torno de 35 dias, então, é prudente realizar o acompanhamento do paciente traumatizado refazendo o teste de sensibilidade pulpar em um período de, no mínimo, 35 dias, para confirmar os achados clínicos iniciais, principalmente nos casos em que a formação radicular ainda não foi concluída (rizogênese incompleta).

É frequente observar, em pacientes acometidos por avulsões dentais, resposta falso negativa ao teste de sensibilidade pulpar pelo resfriamento ou estímulo elétrico. Portanto, deve-se repetir esse tipo de teste em consultas eletivas posteriores, após um período de, no mínimo, 35 dias, para confirmar os achados clínicos iniciais, o diagnóstico e o plano de ações futuras.

Devemos alertar o paciente que uma boa cicatrização dos tecidos orais lesados irá depender em parte de sua colaboração como, por exemplo, aderências às instruções ao paciente e higiene oral adequada. O paciente e seus pais, tutor legal ou responsável devem ser aconselhados sobre a melhor forma de cuidar do dente que receberam tratamento após uma lesão.

3 Tratamento Recomendado para Dentes Permanentes Avulsionados

Recomendar-se-ão tratamentos para os pacientes com dentes permanentes avulsionados que diferem, em alguns aspectos, uns dos outros, segundo os diferentes diagnósticos ou situações. Portanto, a definição do tratamento a ser executado, caso a caso, dependerá do que segue:
=> condição do ápice radicular do dente avulsionado (maturidade da raiz)
- dente com ápice aberto (dente com rizogênese incompleta),
- dente com ápice fechado (dente com rizogênese completa);
=> condições do reimplante e/ou transporte do dente avulsionado
- dente previamente reimplantado,
- dente mantido em meio adequado ou cujo tempo extra-oral seco é inferior a 60 minutos,
- tempo extra-oral seco é superior a 60 minutos.


Dentes com ápice aberto são aqueles nos quais o processo de formação da raiz dental ainda não chegou ao fim, ou seja, são dentes com Rizogênese Incompleta e aberturas apicais amplas nos quais é prioritário promover condições para o fechamento apical (Apicigênese ou Apicificação).
Por sua vez, dentes com ápice fechado seriam aqueles nos quais o processo de formação da raiz já chegou ao fim, isto é, dentes com Rizogênese Completa e forame apical com dimensões normais.

3.1 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE FECHADO

Serão discutidas três modalidades de tratamento dos dentes permanentes avulsionados com ÁPICE FECHADO, listadas a seguir:
=> Dentes com Ápice Fechado Previamente Reimplantados (reimplante célere);
=> Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco é Inferior a 60 minutos;
=> Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Inadequado ou Fora da Boca, Seco, por mais de 60 minutos.

3.1.1 Dentes com Ápice Fechado, Previamente, Reimplantados (Reimplante Célere)

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechado reimplantado antes de o paciente chegar ao Consultório ou Clínica Odontológica (reimplante célere) é composto pelo que segue:
=> limpar a área com aerossol de água, soro fisiológico, ou clorexidina;
=>manter o dente em sua posição (não extrair o dente);
=> suturar lacerações gengivais, se presentes;
=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;
=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;
=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico
- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,
- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias;
=> reforço de tétano
- se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;
=> iniciar o tratamento do canal radicular 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção,
- preparo químico-mecânico e emprego de hidróxido de cálcio como medicação intracanal.
=> instruções para o paciente
- alimentação pastosa por até duas semanas,
- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,
- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana;
- evitar a participação em esportes de contato.

3.1.2 Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco é Inferior a 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechado mantidos em meio adequado ou cujo tempo extra-oral seco é inferior a 60 minutos é composto pelo que segue:
=> se o dente apresenta-se contaminado, deve-se limpar a superfície radicular e forame apical com uma corrente de soro fisiológico e, em seguida, imergir o dente em soro fisiológico;
=> Administrar anestesia local utilizando técnica de bloqueio regional;
=> remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico;
=> examinar a parede alveolar e caso haja uma fratura da parede, reposicioná-la com um instrumento adequado;
=> reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve;
=> sutura de lacerações gengivais;
=> verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente;
=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;
=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico
- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,
- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias;
=> avaliar o risco de tétano
- se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;
=> agendar consulta eletiva com a finalidade de iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção;
=> instruir o paciente
- alimentação pastosa por até duas semanas,
- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,
- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana;
- evitar a participação em esportes de contato.

Não é recomendado utilizar grampo para isolamento absoluto diretamente no dente traumatizado, principalmente nos primeiros dias nos quais o epitélio juncional ainda está lesado com a finalidade de se evitar um trauma adicional.

3.1.3 Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Inadequado ou Fora da Boca, Seco, por mais de 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechado mantido em meio inadequado ou fora da boca, seco, por mais de 60 minutos é composto pelo que segue:
=> informar ao paciente, pais, tutor legal ou responsável, em linguagem clara e acessível, o que segue
- o reimplante tardio tem um prognóstico reservado (pobre) em longo prazo,
- o objetivo do reimplante tardio é o de promover o crescimento do osso alveolar,
- a anquilose (reabsorção radicular por substituição) é o provável desfecho,
=> nos casos nos quais ocorra a anquilose em crianças menores de 15 anos, pede vir a ser necessária a decoronação;
=> proceder ao reimplante tardio por meio dos seguintes procedimentos
- remover com uma gaze o tecido mole necrótico unido à raiz, a melhor maneira para fazer isso não foi decidida,
- o Tratamento do canal radicular pode ser feito no dente antes do reimplante ou pode ser feito de 7 a 10 dias mais tarde, como para outros reimplantes,
- Administrar anestesia local (utilizando técnica de bloqueio regional),
- remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico,
- examinar a parede alveolar e, caso haja fratura da parede, reposicioná-la com um instrumento adequado,
- mergulhar o dente em uma solução de fluoreto de sódio a 2,0% por 20 minutos,
- reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve,
- executar a sutura das lacerações gengivais;
- verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente,
- avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico (considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes; Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias),
- avaliar o risco de tétano (se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano),
- caso não tenha sido feito o tratamento endodôntico, agendar consulta eletiva com a finalidade de iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção;
- instruir o paciente (alimentação pastosa por até duas semanas, escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição e utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana e evitar a participação em esportes de contato),
- estabilizar o dente por 4 semanas com uma contenção flexível.

Decoronação é uma técnica que consiste na remoção cirúrgica da parte coronária (coroa) do dente anquilosado infra-posicionado com o objetivo de aguardar a formação de novo osso marginal e ganho de altura óssea vertical pela reabsorção por substituição da raiz remanescente, criando melhores condições para a terapia ortodôntica, reabilitação protética convencional ou com implantes.

3.2 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (Rizogênese Incompleta)

O objetivo do reimplante de dentes ainda em desenvolvimento, isto é, com Rizogênese Incompleta, é o de permitir possível revascularização da polpa dentária. Se isso não ocorrer, o tratamento do canal radicular pode ser recomendado.

3.2.1 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (Rizogênese Incompleta) Reimplantado antes do Paciente Chegar ao Consultório ou Clínica Odontológica (Reimplante Célere)

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto (Rizogênese Incompleta) reimplantado antes do paciente chegar ao consultório ou clínica odontológica (Reimplante Célere) é composto pelo que segue:
=> limpar a área com spray de água, soro fisiológico, ou clorexidina;
=> não extrair o dente;
=> suturar lacerações gengivais, se presentes;
=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;
=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;
=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico
- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,
- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias;
=> avaliar o risco de tétano
- se o dente avulsionado entrou em contato com o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;
=> instruções para o paciente
- alimentação pastosa por até duas semanas,
- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,
- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana,
- evitar a participação em esportes de contato.
=> Acompanhamento radiográfico periódico (1 semana, 15 dias, mensalmente, nos primeiros 3 meses, e aumentando os intervalos conforme a evolução clínica e radiográfica do dente reimplantado). Caso detectado indícios de reabsorção inflamatória, estaria indicada a remoção pulpar e tratamento endodôntico com hidróxido de cálcio.

3.2.2 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (Rizogênese Incompleta) Mantidos em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco é Inferior a 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto (Rizogênese Incompleta) mantidos em meio adequado ou o tempo extra-oral seco é inferior a 60 minutos é composto pelo que segue:
=> se contaminado, limpar a superfície radicular e forame apical com uma corrente de soro fisiológico e, em seguida, colocar o dente em imersão no soro fisiológico;
=> considerar aplicação tópica antibiótica de minociclina ou doxiciclina, 1 mg por 20 ml de solução salina, durante 5 minutos de embebição;
=> aplicar anestesia local (utilizar técnica de bloqueio regional);
=> examinar a parede alveolar e, caso haja fratura da parede, reposicioná-la com um instrumento adequado;
=> remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico;
=> reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve;
=> sutura de lacerações gengivais, especialmente na região cervical;
=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;
=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;
=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico
- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,
- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias;
=> avaliar o risco de tétano
- se o dente avulsionado entrou em contato com o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;
=> instruções para o paciente
- alimentação pastosa por até duas semanas,
- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,
- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana,
- evitar a participação em esportes de contato.
=> Acompanhamento radiográfico periódico (1 semana, 15 dias, mensalmente, nos primeiros 3 meses, e aumentando os intervalos conforme a evolução clínica e radiográfica do dente reimplantado). Caso detectado indícios de reabsorção inflamatória (Reabsorção Patológica Inflamatória Apical Externa), estaria indicado o tratamento endodôntico com aplicação de medicação intracanal contendo hidróxido de cálcio.

3.2.3 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (Rizogênese Incompleta) Mantidos Fora da Boca, Seco, por mais de 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto (Rizogênese Incompleta) mantidos fora da boca, seco, por mais de 60 minutos é composto pelo que segue:
=> informar ao paciente, aos pais, ao tutor ou responsável, o que segue:
- que o objetivo em fazer o reimplante tardio de dentes imaturos em crianças é a manutenção do contorno do rebordo alveolar,
- que, nos casos dos reimplantes tardios em crianças, o planejamento do tratamento futuro levará em conta os efeitos da anquilose dentária no desenvolvimento do rebordo alveolar,
- que, nos casos em que a anquilose ocorre, e quando a infraposição da coroa do dente é maior do que 1 milímetro, pode vir a ser recomendada a realização de decoronação.
=> executar o reimplante tardio por meio dos seguintes procedimentos
- remover com uma gaze o tecido mole necrótico unido à raiz,
- o tratamento do canal radicular pode ser feito antes do reimplante ou 7 a 10 dias mais tarde, como para outros reimplantes,
- Administrar anestesia local (utilizar técnica de bloqueio regional),
- remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico,
- examinar a parede alveolar e, caso haja, fratura da parede, reposicioná-la com um instrumento adequado,
- mergulhar o dente em uma solução de fluoreto de sódio a 2,0% por 20 minutos,
- reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve,
- sutura de lacerações gengivais,
- verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente,
- estabilizar o dente por 4 semanas com uma contenção flexível,
- avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico
- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,
- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias,
- avaliar o risco de tétano (se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano),
- caso não tenha sido feito o tratamento endodôntico, agendar consulta eletiva com a finalidade de iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção;
- instruir o paciente (alimentação pastosa por até duas semanas, escovar os dentes com uma escova macia, depois de cada refeição, e utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante uma semana e evitar a participação em esportes de contato).

3.3 Considerações sobre a Terapêutica Endodôntica dos Dentes Permanentes Avulsionados

Com relação ao isolamento absoluto do campo operatório, não se deve posicionar o grampo para isolamento absoluto diretamente no dente traumatizado, principalmente nos primeiros dias nos quais o epitélio juncional ainda está lesado com a finalidade de se evitar um trauma adicional. A alternativa para o isolamento absoluto, seria utilizar as técnicas comuns às práticas de Dentística com posicionamento do grampo em dente posicionado posteriormente na arcada e utilização de amarrias com fio dental nos dentes adjacentes.

3.3.1 Considerações Endodônticas dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE FECHADO

O tratamento endodôntica dos dentes permanentes avulsionados com ÁPICE FECHADO pode ser executado de 7 a 10 dias após o reimplante. É recomendo, após o preparo químico e mecânico, aplicar medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio a qual deve ser mantida no canal radicular e renovada periodicamente.
É oportuno ressaltar que a revascularização pulpar é possível em dentes com ápice aberto reimplantados imediatamente ou mantidos em meios de transporte e armazenamento apropriados antes do reimplante. No entanto, deve-se ter em conta, neste caso, o risco de evolução para o comprometimento pulpar (necrose) e do periodonto apical (periapicopatia/lesão) associado à reabsorção patológica inflamatória apical externa. Caso ocorra tal reabsorção inflamatória, esta evolui rapidamente em dentes jovens, sendo assim, destaca-se a importância do acompanhamento radiográfico com maior frequência.
Nos casos de dentes muito imaturos, o tratamento endodôntico radical deve ser evitado, a menos que haja evidências clínicas e radiográficas de necrose pulpar, a saber:
=> escurecimento da coroa dental;
=> imagem radiográfica compatível com lesão apical;
=> resposta negativa aos testes de sensibilidade pulpar.

3.4 Considerações sobre Anestésicos

Recomenda-se ao socorrista e, até mesmo, ao traumatizado, realizar celeremente o reimplante no local do acidente, situação na qual a aplicação da anestesia local é inviável. No consultório, entretanto, onde há disponibilidade de anestésico local, não há necessidade de omiti-lo, especialmente se há lesões concomitantes. Há um questionamento sobre o efeito do vasoconstritor no reparo, nos casos de anestesia local infiltrativa, porém a evidência é fraca para omitir o uso do anestésico local. A técnica de anestesia por bloqueio regional é uma alternativa viável à anestesia infiltrativa.

3.5 Antibióticos

A administração de antibiótico sistêmico ainda é questionável nos casos de avulsão dentária considerando que estudos clínicos não tem demostrado sua eficiência, porém, estudos experimentais tem demostrado sua contribuição para o reparo dos tecidos pulpar e periodontal, especialmente quando utilizado topicamente.
O emprego de antibiótico deve se pautar no estado de saúde do paciente e nas lesões traumáticas concomitantes. Segundo Anderson et al. (2012), o antibiótico sistêmico de primeira escolha é a tetraciclina na dose e posologia apropriadas para idade e peso do paciente, no entanto, em pacientes menores de 12 anos, existe o risco da tetraciclina promover a descoloração dos dentes permanentes, devendo ser pesado o risco-benefício. Em alguns países, o uso de tetraciclina em pacientes menores de 12 anos não é recomendado. O antibiótico de segunda escolha é a Fenoximetilpenicilina (Pen V) ou a Amoxicilina em dose e posologia apropriadas para idade e peso do paciente (ANDERSON et al., 2012).
Os antibióticos tópicos minocilina e doxiciclina (1mg por 20 ml de solução) aplicado de forma a promover a embebição do dente por 5 minutos, apresentam evidências experimentais de um efeito benéfico no aumento da possibilidade de revascularição pulpar e reparo periodontal em dentes imaturos (ápice aberto).

3.4 Controle Clínico (Proservação) e Agendamento das Consultas Eletivas

Os pacientes, bem como seus dentes reimplantados, devem, a contar da primeira consulta, ser monitorados clínica e radiograficamente após 4 semanas, 3 meses, 6 meses, um ano e, em seguida, anualmente.

3.4.1 Aspectos Determinantes da Evolução Favorável ou Desfavorável do Tratamento das Avulsões Dentais

O controle clínico dos pacientes que sofreram avulsão dental é realizado pela observação dos aspectos determinantes da evolução terapêutica favorável ou desfavorável.

3.4.1.1 Aspectos Determinantes nos Casos de Dentes Avulsionados com Ápice Fechado

Destacam-se, como evidências FAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápice fechado, o que segue:
=> dente assintomático;
=> mobilidade normal;
=> som de percussão normal;
=> nenhuma evidência radiográfica de reabsorção ou osteíte radicular, ou seja, lâmina dura deve aparecer normal.

Ressaltam-se, como evidências DESFAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápice fechado, o que segue:
=> dente sintomático;
=> excessiva mobilidade ou sem mobilidade (anquilose);
=> som de percussão agudo;
=> evidência radiográfica de reabsorção.

3.4.1.2 Aspectos Determinantes nos Casos de Dentes Avulsionados com Ápice Aberto

Destacam-se, como evidências FAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápice aberto, o que segue:
=> dente assintomático;
=> mobilidade normal;
=> som de percussão normal;
=> evidência radiográfica de formação continuada da raiz (apicegênese);
=> canal pulpar obliterado.

Ressaltam-se, como evidências DESFAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápice aberto, o que segue:
=> dente sintomático;
=> excessiva mobilidade ou sem mobilidade (anquilose);
=> som de percussão agudo;
=> evidência radiográfica de reabsorção;
=> no caso de anquilose, a coroa do dente aparenta estar em uma posição infra-oclusal.

4 Orientações à Comunidade

Miranda et al. (2000) concluíram, em seu estudo, que as campanhas de divulgação e esclarecimento pelos meios de comunicação, de como proceder em casos de avulsão, provaram ter bastante eficiência, porém, são pouco utilizadas.
Em estudo de Al-Asfouret al. (2008), onde foi verificado o conhecimento de 43 professores de escolas sobre avulsão, antes e depois de receberem informações sobre manejo das avulsões dentárias traumáticas em dentição permanente, os autores observaram os seguintes resultados: conhecimentos de como fazer a limpeza de dentes avulsionados aumentou de 5% para 93%; sobre a importância, para o reimplante, do tempo extra-alveolar, o conhecimento aumentou de 1% para 74%; quanto aos meios ideais de armazenagem do dente avulsionado, aumentou de 4% para 86%; os conhecimentos gerais sobre avulsão aumentaram de 39% para 97%. Reforçando, assim, a importância de levar informações sobre avulsão e reimplante à população em geral.
A Figura 1 exibe o cartaz elaborado para o público pelo projeto Salveo Seu Dente da FO-UFPel ilustrando as ações que devem ser implementadas quando dos traumatismos dentários.

Figura 1. Cartaz do projeto Salve o Seu Dente da FO-UFPel.


A Figura 2 ilustra a versão do cartaz intitulado “Salve seu dente” escrito para o público em língua portuguesa o qual está disponível no site do IADT - “The International Association of Dental Traumatology” (<http://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg>). O cartaz citado também foi elaborado em outras línguas (inglês, espanhol, português, francês, islandês, italiano, árabe e turco).

 


Figura 2. Cartaz intitulado “Salve seu dente” disponível no sítio do IADT
(<http://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg>).



5 Bibliografia


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6 Como citar este artigo

Xavier, Cristina Braga; Soldati, Dener Cruz; Barbin, Eduardo Luiz. Manejo das avulsões dentárias traumáticas em dentição permanente: elementos para diagnóstico, tratamento e proservação. Plataforma de Ensino Continuado de Odontologia e Saúde (PECOS), Pelotas, 2010 (atualizado em 2013). Disponível em: <http://www.ufpel.edu.br/pecos/>. Acesso em: 06 nov. 2013.

Last Updated on Wednesday, 06 November 2013 20:20
 
 

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