VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS PARA MENSURAR ANSIEDADE E COMPORTAMENTO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA INFANTIL

TEIXEIRA, Andréia M.1; TORRIANI, Dione D.2; PINHEIRO, Ricardo T.3; ALMEIDA, Bianca B.4; GOETTEMS, Marília L.5; WENDT, Flávia6.

1Ac. de Odontologia; 2 Profa. Depto.  Odontologia Social e Preventiva da Faculdade de Odontologia e Mestrado em Clínica Infantil do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFPel – dionedt@brturbo.com.br; 3 Prof. Mestrado em Saúde e Comportamento da UCPel; 4Ac. de Odontologia, Monitora da Unidade de Clínica Infantil; 5C.D. Estagiária;   6C.D. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Concentração Clínica Infantil

INTRODUÇÃO
A alta freqüência dos traumatismos alveolodentários na dentição decídua, muitas vezes leva crianças pela primeira vez ao Cirurgião-Dentista em situação de urgência, desencadeada por este tipo de injúria (LYGIDASKI et al., 1998). As condições psicológicas que permeiam estas consultas são muito importantes para o futuro desta criança em clínica odontopediátrica. 
A ansiedade que acompanha o tratamento odontológico tem despertado interesse de muitos pesquisadores, enquanto fator predictor do comportamento da criança em atendimento. O manejo dos níveis de ansiedade dos pais pode ser necessário, tanto para o atendimento efetivo da criança como para quebrar o ciclo de ansiedade em relação aos cuidados dentários que podem estar presentes na família (KLINGBERG, 1995). 
A ciência comportamental tem ocupado uma posição de destaque na pesquisa odontológica, com o desenvolvimento de instrumentos que permitem conhecer e avaliar o comportamento, tanto para uso no consultório quanto em pesquisas (RAMOS-JORGE, PORDEUS, 2004). Há trabalhos qualificando e quantificando medo e ansiedade em pacientes submetidos a tratamento odontológico, podendo as formas de avaliação ser questionários, aplicados em adultos e adolescentes, e escalas, usadas em crianças de menor idade por serem simples, objetivas e não dependerem da cooperação do paciente. Como característica comum, tais instrumentos devem possuir confiabilidade, validade e propriedades mensuráveis (TAMBELLINI, GORAYEB, 2003).
Entre os instrumentos mais utilizados estão: Frankl Behavior Scale (FRANKL et al., 1962), Dental Anxiety Scale (CORAH, 1969), Venham Picture Test (VENHAM et al., 1977), Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) e as Escalas de Ansiedade e de Comportamento (VENHAM et al., 1980). Entretanto, essas avaliações têm sido realizadas, majoritariamente, em uma faixa etária mais elevada do que a de maior prevalência dos traumatismos alveolodentários em dentes decíduos, ou seja, entre 18 e 36 meses de idade. 
A avaliação da ansiedade dos pais e manifestações comportamentais de crianças seria um auxiliar, em que o profissional poderia antever reações da criança e familiares e preparar-se adequadamente para intervir. Uma forma de fazer isso seria quantificando reações de pacientes e pais, utilizando instrumentos que garantam a fidedignidade dos resultados. Os que a literatura apresenta até o momento, com confiabilidade e reprodutibilidade testadas, podem não ser exatamente aplicáveis para pais e crianças no Brasil, devendo ser validados para tal.
O objetivo deste trabalho foi validar uma escala e um questionário para avaliar, respectivamente, o comportamento de crianças entre 0 e 5 anos de idade e o grau de ansiedade dos pais, durante atendimento odontológico motivado por traumatismo alveolodentário.

MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho é parte integrante do Trabalho de Conclusão de Curso da autora/apresentadora (A.M.T.) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia/UFPel (Parecer no 54/04) e registrado no COCEPE/UFPel (4.02.04.015).
Foram pesquisadas na literatura escalas que servissem como instrumento de análise da ansiedade dos pais e comportamento de crianças durante atendimento odontológico. Os seguintes instrumentos foram selecionados: Escala de Ansiedade de Norman Corah (I.1–Questionário para Avaliação da Ansiedade dos Pais) e Escala de Padrão Comportamental de Venhan (I.2-Escala de Classificação quanto ao Comportamento e Ansiedade da Criança), ambas formuladas e utilizadas em trabalhos na língua inglesa. Sendo assim, é fundamental a validação dessas escalas em português para garantir a aplicação no Brasil com segurança e confiabilidade. Para tal, foram utilizadas as normas citadas por Góes et al. (2006).
1) Tradução: para fazer equivalências idiomática, semântica, cultural e conceitual, os instrumentos I.1 e I.2 foram repassados simultaneamente, na íntegra e em língua original (inglês), a duas tradutoras independentes: uma professora de Inglês (D) e uma estudante de Odontologia (A), ambas brasileiras, bilíngües e sem o conhecimento prévio sobre a pesquisa. Obteve-se duas traduções distintas, denominadas tradução A.1 (para I.1 e I.2) e tradução D.1 (para I.1 e I.2). 
2) Retrotradução: estas traduções foram examinadas por um comitê constituído pelos pesquisadores, o qual leu e realizou adaptações idiomáticas e semânticas próprias da linguagem técnica e retrotraduziu para o inglês, comparando-as às originais. Não houve diferenças significativas e continuou-se a validação.
3) Adaptação Cultural: para conferir possíveis discrepâncias quanto à ambigüidade cultural ou conceitual, as traduções foram repassadas a 9 estudantes (estagiários, monitores, pós-graduandos e acadêmicos de semestres variados) e a 9 professores da Faculdade de Odontologia de Pelotas, especialistas em áreas diversas. Os convidados examinaram cada tradução, lendo as questões e respectivas opções. Em seguida, marcaram o grau de compreensão a respeito das mesmas numa régua quantificada de 1 a 5, com grau de entendimento em ordem crescente, ou seja, quanto maior o número marcado, maior a compreensão. Posteriormente, descreveram críticas e/ou sugestões quanto ao vocabulário, contexto, clareza, simplicidade, objetividade e entendimento cultural. Estas sugestões foram reavaliadas pelo comitê, sendo que o grau de compreensão sobre as traduções foi analisado pelo Método Aditivo Simples proposto por Góes (GÓES et al. 2006). Após, foram feitas adaptações conceituais de termos conflitantes, originando assim duas novas traduções, denominadas tradução A.2 e tradução D.2, para cada um dos instrumentos. Os instrumentos foram repassados às mesmas 18 pessoas, as quais avaliaram as modificações sugeridas. 
3) Validação de face: o mesmo comitê realizou análise e comparações entre as traduções A.2 e D.2 com a versão original obtendo-se a versão final, denominada F-I.1 para I.1 e F-I.2 para I.2, resultado do fusionamento de A.2 e D.2. A partir daí, para referendar a adaptação cultural, o instrumento F-I.1 foi pré-testado em 20 cidadãos leigos residentes na cidade de Pelotas (RS), escolhidos ao acaso, os quais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada participante leu as questões e alternativas, sublinhou termos ou expressões de difícil compreensão, duvidosos ou desconhecidos, anotando sugestões. O resultado originou o FF-I.1. O F-I.2 foi pré-testado em um estudo piloto, realizado entre 10 acadêmicos de Odontologia e 2 pesquisadores dependentes (padrão ouro), objetivando efetivar total compreensão sobre o conteúdo proposto, através de amostra fotográfica historiada de 50 crianças de 0-5 anos. O resultado originou o FF-I.2.
4) Validação do conteúdo: realizada de forma simplificada, um pesquisador que atuava diretamente na área utilizou o instrumento FF-I.2 durante atendimentos de rotina em crianças, confirmando a aplicabilidade do mesmo.    
            
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No contexto do atendimento odontológico, a importância do papel dos pais em relação ao medo do dentista tem sido comprovada em diversos estudos (SHOBEN, BORLAND, 1954; JOHNSON, BALDWIN, 1969; KLEINKNECHT et al., 1973; RODRIGUES, DAMLE, 1997; TEN BERGE et al., 2001; FAYLE, TAHMASSEBI, 2003). 
Na busca por instrumentos que pudessem testar esta relação em crianças entre 0 e 5 anos de idade com história de traumatismo alveolodentário, este trabalho objetivou validar duas escalas.  
A Dental Anxiety Scale (DAS), desenvolvida por Corah (1969), é uma escala psicométrica que consiste de quatro perguntas de múltipla-escolha relacionadas com as reações subjetivas do paciente diante da consulta odontológica. Cinco respostas com valor de um a cinco são fornecidas, quantificando de forma diretamente proporcional a ansiedade. Apesar de não ter sido desenvolvida especificamente para situações de urgência, a DAS pode trazer uma contribuição na avaliação da ansiedade dos pais nessa situação. Fácil de ser aplicada, foi utilizada em outros trabalhos (TAMBELLINI, GORAYEB, 2003) e neste, mais uma vez, mostrou que poderia também ser empregada para pesquisa da ansiedade de pais acompanhando seus filhos em situações de urgência por injúria dental. As adaptações idiomáticas e de semântica não descontextualizaram este instrumento.
 A Escala de Comportamento (VENHAM et al., 1980), foi desenvolvida para avaliar as reações das crianças, classificando em valores de zero a cinco, crescentes de acordo com a ansiedade. Além de já ter sido validada na língua inglesa, através deste estudo viu-se que sua aplicação no Brasil é viável, podendo ser facilmente empregada e capaz de representar com propriedade as manifestações das crianças durante exame e tratamento. Conseguiu identificar reações das crianças de forma natural, considerando o padrão motor e psicológico próprios da idade, sem interpretar como negativas ou de não-colaboração as manifestações próprias e naturais da idade. 
Assim, estas duas escalas foram consideradas válidas, confiáveis e facilmente integráveis em atividades clínicas e de pesquisa, podendo ser utilizadas em conjunto numa avaliação de relação entre ansiedade dos pais e comportamento das crianças.
Os indivíduos convidados a participar do presente estudo apresentavam diferentes níveis de conhecimento, compreensão, grau científico e eram oriundos de diversas regiões do país, o que garantiu a abrangência de termos do ponto de vista semântico e cultural. Nele, constatou-se que a Tradução A.1 obteve melhor compreensão do que D.1 no instrumento I.1. O oposto ocorreu em I.2, onde a melhor compreensão foi na Tradução D.1. As versões A.2 e D.2, quando repassadas a esse mesmo grupo, foram melhor aceitas. E após fusionamento das mesmas, em F, foram referendadas. F-I.1 foi pré-testado em cidadãos leigos, já que era direcionado aos pais dos pacientes que freqüentam a Clínica Infantil na FOP. Verificou-se que, apesar da acessibilidade da linguagem para a população acadêmica, ainda havia complexidade na terminologia para a população leiga.  Assim, palavras que alcançaram o índice ≥20% de incompreensão, dúvidas ou sugestões de troca, foram modificadas ou ajustadas, resultando na versão final    FF- I.1. Quando F-I.2 foi testado na forma de estudo piloto em 10 acadêmicas de Odontologia, verificou-se a reprodutibilidade do instrumento, a qual foi comprovada através do índice Kappa alcançado, o qual variou de 0,61 – 0,82, considerado substancial. Portando, esta versão permaneceu, originando o FF-I.2, o qual foi referendado com a validação de face.

CONCLUSÃO
Através do método utilizado neste estudo para validar os instrumentos psicométricos estudados, foi possível concluir que: 
a) as escalas proporcionaram uma avaliação padrão, necessária para avaliação do comportamento, mostrando-se objetivas e de fácil aplicação.
b) a DAS constitui-se num instrumento bastante aceitável e representativo das reações de ansiedade odontológica.
c) a escala de comportamento de Venham mostrou que pode ser empregada para a faixa etária de maior freqüência dos traumatismos, já que representa com propriedade as reações das crianças durante intervenções odontológicas. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CORAH, N.L. Development of a Dental Anxiety scale. J Dent Res, 1969, 48, p. 596-9.
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FRANKL, S.N.; SHIERE, F.R.; FOGELS, H.R. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J Dent Child, 29, 1962, p.150-63. 
GÓES, P.S.A. et al. Validação de instrumentos de coleta de dados. In: ANTUNES, J.L.A.; PERES, M.A. Epidemiologia da saúde bucal. São Paulo:Guanabara Koogan, 2006, p. 390-7.
JOHNSON, R.; BALDWIN, D. Maternal Anxiety and Child Behavior. J Dent Child, 1969, 36, p.87-92.
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LYGIDASKIS, N.; MARINOU, D.; KATSARIS, N. Analysis of dental emergencies presenting to a community paediatric dentistry centre. Int J Paediatr Dent, 1998, 8, p.181-90.
RAMOS-JORGE, M.L; PORDEUS, I. A. Por que e como medir a ansiedade infantil no ambiente odontológico. Apresentação do teste VPT modificado. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê, 2004, 7, p. 282 – 90.
RODRIGUES, J.S.L.; DAMLE, S.G. Influence of maternal trait and dental anxiety on child behaviour. J  Ind Soc Pedodont Prev Dent, 1997, 15, p.104-108.
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TEN BERGE, M.; VEERKAMP, J.S.J.; HOOGSTRATEN, J.; PRINS, P.J.M. Parental beliefs on the origins of child dental fear in the Netherlands. J  Dent  Child, 2001, 68, p.51-4.
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VENHAM, L.L.; GAULIN-KRAMER, E.; MUNSTER, E. Bengston-Audia D, Cohan J. Interval rating scales for children´s dental anxiety and uncooperative behavior. J Pediatr Dent, 1980, v.2, p.195-202.