CALCINOSE TUMORAL NO CURSO DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

DOLL, Daniela Klein1; BUBLITZ, Giuliano Stefanello2; CONCEIÇÃO, Daniela Vasques da3; FISS, Roberto Coswig4; RAMOS, José Maurício5; LOPES, João Ivan6; JANNKE, Heitor Alberto7

1.	Acadêmica do curso de Nutrição da UFPel.
2.	Médico Residente em Anatomia Patológica no HC – UFPR.
3.	Acadêmica do curso de Medicina da UFPel.
4.	Médico Residente em Medicina Interna no HE/FAU – UFPel.
5.	Professor Adjunto de Clínica Médica da UFPel.
6.	Traumatologista e Ortopedista do Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência de Pelotas – RS.
7.	Professor Titular de Patologia da UFPel.

LAPACIT- Laboratório de Anatomia Patológica e Citologia LTDA
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1.	INTRODUÇÃO

O primeiro caso de calcificação heterotópica foi descrito em 1898, por Giard (Chambriard, 1993). Mesmo tendo sido descrita pela primeira vez em 1899, por Duret, o nome calcinose tumoral foi designado apenas em 1983, por Inclan (Chambriard, 1993; Harwood, 1996; Pakasa, 1997) para descrever esta entidade distinta clínica e patológica, com incidência reconhecida em pacientes de origem africana e tendência familiar. Esta doença é caracterizada por depósitos de cálcio em tecidos moles justa-articulares. As articulações mais envolvidas são o quadril, o ombro e o cotovelo, sendo as lesões geralmente múltiplas (Harwood, 1996; Imack, 1996; Mockel, 2005). A causa desta síndrome é ainda obscura. Outros casos de calcinose tumoral descritos na literatura ocorrem na vigência de outras condições como insuficiência renal crônica, deficiência de vitamina D, durante o curso de hiperparatireoidismo ou de doenças hereditárias como doença de Engelman e Síndrome de Down (Pakasa, 1997).
O diagnóstico da calcinose tumoral deve ser clínico, radiológico e anátomo-patológico (Pakasa, 1997). As lesões não são dolorosas a princípio, tendem a drenar material leitoso e apresentam curso lento (Harwood, 1996). Radiograficamente, os achados consistem em calcificações periarticulares, irregulares, multilobulares. Histologicamente, as calcificações possuem uma pseudo-cápsula, composta de fibroblastos e fibras colágenas, com numerosos septos projetados para dentro da lesão. Os septos dividem espaços císticos que contêm fluido de edema e um material basofílico granular. Células gigantes de corpo estranho e do tipo de Langhans, células mononucleares e capilares delineiam esses septos. As paredes dos cistos são compostas de tecido fibrótico denso com coleções de linfócitos, células plasmáticas e macrófagos.

2.	RELATO DO CASO

Trata-se de uma paciente do sexo feminino, com 52 anos, branca, casada, dona-de-casa, com insuficiência renal crônica, recebendo diálise há 6 anos. Após 8 meses, devido a dificuldades de acesso, passou a submeter-se à diálise peritoneal. Há aproximadamente 4 anos, a paciente notou o aparecimento de nódulos subcutâneos nos dedos das mãos, de evolução lenta (Figura 1). 

Figura 1. Mão direita da paciente, após a cirurgia, mostrando a cicatriz cirúrgica e os nódulos restantes do 2° e 3° quirodáctilos.

Figura 2. Radiografia das mãos da paciente mostrando as áreas radioluscentes, em partes moles da extremidade do 2º e 3º quirodáctilos de ambas as mãos e no terço médio do 3º quirodáctilo direito.

Os nódulos eram firmes, não-dolorosos (com exceção do início do quadro) e a pele da região não apresentava eritema. O nódulo maior media aproximadamente 2,0 cm de diâmetro. A paciente referia traumatismos, principalmente ao cozinhar, causando drenagem de uma substância pastosa e amarelada. Não havia história familiar desta ocorrência. Clinicamente, os nódulos pareciam tofos gotosos. Foi examinada por vários especialistas, dentre eles dermatologistas e ortopedistas, recebendo diversos tratamentos, como antibioticoterapia, todos sem sucesso. Finalmente, a paciente foi internada para a remoção cirúrgica de uma das lesões. No momento da admissão, a paciente encontrava-se em tratamento para gota. As radiografias das mãos mostravam calcificações em partes moles da extremidade do 2º e 3º dedo de ambas as mãos e no terço médio do 3º dedo da mão direita (Figura 2). 

Os exames laboratoriais da época revelavam nível sérico de fósforo elevado (5,8 mg/dl, referência: 2,4 – 4,6 mg/dl) e nível sérico de cálcio baixo (5,2 mg/dl, referência: 8,5 – 10,4 mg/dl). Havia também um nível muito aumentado de paratormônio (PTH). O restante encontrava-se dentro da normalidade.
Foi realizada a biópsia excisional da lesão do 3º quirodáctilo direito, localizada próxima à articulação interfalangeana proximal. O material retirado foi enviado para exame anátomo-patológico. O exame histológico demonstrou amplas cavidades, contendo aglomerados de cálcio, demarcados por septos fibrosos e histiócitos, confirmando o diagnóstico de calcinose tumoral (Figuras 3 e 4). Recentemente a paciente foi submetida a uma ultrassonografia da região cervical anterior, revelando glândulas paratireóides aumentadas de volume. Não houve recidiva no local até o momento. 

Figura 4. Micrografia da lesão mostrando amplas cavidades com cristais de cálcio e septos fibrosos (HE 100x).

Figura 3. Micrografia da lesão mostrando cavidades, contendo aglomerados de cálcio, com orla de histiócitos e tecido fibroso (HE 100x).

3.	DISCUSSÃO

	A causa da calcinose tumoral é ainda obscura, no entanto existem indícios de que esta esteja relacionada com hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo, condições freqüentes em pacientes com insuficiência renal crônica (Harwood, 1996; Pakasa, 1997; Imack, 1996; Mockel, 2005; Cotran, 2000; Zahrai, 2004; Alboaj, 2003; Tezelman, 1993). A maior causa de retenção de fosfato e, conseqüentemente, hiperfosfatemia é a excreção renal de fosfato prejudicada, determinando hiperparatireoidismo secundário, pela insuficiência renal. Esta condição está quase sempre associada a níveis elevados de PTH. Aparentemente, a hiperfosfatemia causa um estímulo direto para o aumento do PTH (Alboaj, 2003).
Como diagnóstico diferencial, devemos pensar em tumores benignos e malignos, ossificação ectópica, calcificação metastática, bursite calcificada, tendinite, toxicidade de vitamina D, deformidades causadas por artropatia neuropática, pseudogota e gota (Zahrai, 2004), sendo esta última muito comum em pacientes com insuficiência renal. No caso apresentado, o exame anátomo-patológico excluiu esta possibilidade.
O tratamento geralmente não apresenta sucesso (Imack, 1996). As recidivas após a exérese cirúrgica são comuns (Harwood, 1996; Pakasa, 1997; Zahrai, 2004; Tezelman, 1993), chegando a 79% em um dos estudos. As terapias com medidas dietética ou medicamentosa mostram pouco benefício (Imack, 1996; Tezelman, 1993). O melhor tratamento aparenta ser o da causa subjacente. A literatura mostra que o único tratamento com sucesso para a calcinose tumoral em pacientes renais crônicos é a paratireoidectomia parcial (Mockel, 2005; Tezelman, 1993). Além disso, foram citados ainda radioterapia e corticosteróides, no entanto com pouco sucesso (Harwood, 1996).
Portanto, a calcinose tumoral deve ser pensada como diagnóstico diferencial em todo paciente submetido à diálise com queixa de calcificação heterotópica. Provavelmente o diagnóstico não é feito muitas vezes devido à sua relativa raridade e dificuldade de reconhecimento clínico. A falta de um tratamento promissor para esta condição reflete um desconhecimento da sua patogênese. 

4.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALBOAJ, F.; HUTCHISON, A.J. Hyperphosphataemia in renal failure: causes, consequences and current management. Drugs, 2003, 63(6), p. 577-596.
CHAMBRIARD, C.; FERNANDES, S.; OSÓRIO, U.; COUTO, P. Síndrome do túnel do carpo devida a calcinose tumoral. Rev Bras Ortop 1993, 28(9), p 694-696.
COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. O Sistema Endócrino. In: COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Patologia Estrutural e Funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 2000. p.1003-1047.
HARWOOD, C.A.; COOK, M.G.; MORTIMER, P.S. Tumoral calcinosis: an unsual cause of cutaneous calcification. Clin & Exp Dermatol, 1996, 21(2), p. 163-166. 
IMACK, D.P.; NORTON, S.A.; FITZPATRICK, J.E. Proposal for a pathogenesis-based classification of tumoral calcinosis. Int J Dermatol, 1996, 35, p. 265-271.
MOCKEL, G.; BUTTGEREIT, F.; LABS, K.; PERKA, C. Tumoral calcinosis revisited: pathophysiology and treatment. Rheumatol Int, 2005, 25(1), p. 55-59.
PAKASA, N.M.; KALENGAY, R.M. Tumoral calcinosis: a clinicopathological study of 111 cases with emphasis on the earliest changes. Histopathology, 1997, 31(1), p. 18-24.
TEZELMAN, S.; SIPERSTEIN, A.E.; DUH, Q.Y.; CLARK, O.H. Tumoral calcinosis: controversies in the etiology and alternatives in the treatment. Arch of  Surg, 1993, 128, p. 737-745. 
ZAHRAI, A.; HOSSAIN, D.; EMBIL, J.M.; TREPMAN, E. A man with an enlarging foot mass. Canadian Medical Association Journal, 2004, 171(11), p. 1347.