PIOTÓRAX – RELATO DE UM CASO

MORAES Eduardo Sandrini1; LIMA, Camilla T. Silva de1; XAVIER, Fernanda da Silva2; SPADER, Melissa Borba2; FERREIRA, Lílian das Neves2; SILVA, Fábio da Silva e3 ; MENDES, Tatiane Camacho4; CARAPETO, Luiz Paiva5

 1Acadêmico do curso de Medicina Veterinária da UFPel. - dudu_sandrini@hotmail.com.br
1Acadêmica do curso de Medicina Veterinária da UFPel.-  vetmylla@yahoo.com.br
Campus Universitário  -  UFPel – Campus de Capão do Leão.
2 Residente do Hospital de Clínicas Veterinária da UFPel – Faculdade de Veterinária/ UFPel. fefavet@pop.com.br
2 Residente do Hospital de Clínicas Veterinária da UFPel – Faculdade de Veterinária/ UFPel. meli2001@terra.com.br.
2Residente do Hospital de Clínicas Veterinária da UFPel – Faculdade de Veterinária/ UFPel.
Lilian@vetorial.com.br
3 Médico Veterinário -   Hospital de Clínicas Veterinária da UFPel -  Fabiodasilva@ibest.com.br
4 Professora Substituta de Patologia Clínica, departamento de Clínicas Veterinária do Hospital de Clínicas Veterinária da UFPel – tatianecamacho@yahoo.com.br
5 Professor Adjunto de Radiologia Veterinária, departamento de Clinicas Veterinária do Hospital de Clinica Veterinária da UFPel-  lpcarapeto@yahoo.com.br

1. INTRODUÇÃO

	O piotórax é uma inflamação supurativa da cavidade torácica, com resultante acúmulo de pus (FOSSUM, 2002). A doença freqüentemente é idiopática, sobretudo em gatos (NELSON & COUTO, 2001). As causas geralmente são 	Infecciosas, sendo que em felinos os agentes mais comuns são os agentes comensais orais, como por exemplo, a Pasteurella multocida e o Bacterioides spp.  (TILLEY & SMITH JR, 2003). Já as causa neoplásicas são mais raras, onde às vezes podem ocorrer tumores intratorácicos secundários a necrose tumoral (TILLEY & SMITH, 2003).
	Os agentes causais podem atingir o espaço pleural por meio de três vias: como resultado de infecções sistêmicas; disseminação a partir de estrutura adjacente e disseminação parapenumônica; e como resultado de traumatismos penetrantes (ETTINGER, 1997).
	A inflamação produz um aumento no fluxo sangüíneo regional, resultando em hipertensão capilar. O aumento da permeabilidade capilar resulta num fluxo colóide em direção ao espaço pleural, causando elevação na pressão oncótica pleural. Com a perda do gradiente oncótico favorável, a remoção do líquido deverá ser mantida pelos linfáticos regionais, cuja eficácia pode estar comprometida pela fibrose ou obstrução com restos celulares e infecciosos. A identificação clínica do empiema, ou piotórax, tem início com a detecção de achados clínicos compatíveis com a perda de espaço pulmonar, sendo confirmada pela observação do derrame pleural, nas radiografias torácicas simples (ETTINGER, 1997).
		O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de piotorax, atendido e tratado no Hospital de Clinicas Veterinárias da Universidade Federal de Pelotas (HCV-UFPeL).

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se o estudo clínico-patológico de um felino, fêmea, de três anos de idade, pesando 3,9 kg, da raça Siamesa. O animal foi submetido à avaliação, tendo sido realizado o exame físico e radiológico. Após o óbito o animal foi submetido à necropsia, e fragmentos dos órgãos coletados forma processados para inclusão em parafina e coloração por hematoxilina-eosina. Foram então avaliados por microscopia óptica. 

3. RESULTADOS E DISCUÇÕES

Não existe nenhuma predisposição racial, e pode ocorrer piotórax em animais em qualquer idade; no entanto, em gatos machos jovens que brigam e sofrem ferimentos torácicos ficam em maior risco. (FOSSUM, 2001). 
A natureza subaguda ou aguda do processo inflamatório pode ficar assinalada por história prévia de cirurgia, hospitalização devido à enfermidade aparente não relacionada, ou a permanência, durante diversos dias, fora de casa (ETTINGER, 1997). 
Na anamnese o proprietário relatou que há oito dias o animal apresentava-se apático, com dificuldade de urinar, oligúria, diminuição da ingesta de água, urina amarelada e fezes ressequidas, mas com coloração normal. Foi administrado vermífugo há dois meses, as vacinas não estavam em dia e a alimentação era a base de ração sendo complementada com comida caseira. 
Os animais afetados apresentam geralmente um padrão respiratório restritivo (respirações superficiais e rápidas) e muitos ficam febris. Os achados adicionais em pacientes com piotórax podem incluir depressão, anorexia, perda de peso, desidratação, abafamento de ruídos cardíacos e pulmonares e membranas mucosa pálidas. Em gatos com derrame toráxico, a parede torácica pode aparecer incomprimível (FOSSUM, 2001). 
Segundo TILLEY & SMITH JR (2003) os gatos podem apresentar poucos sinais clínicos antes do início aparente de angustia respiratória aguda, colapso e choque séptico; melhora temporária com antibioticoterapia; histórico confirmado de brigas e ferimentos penetrantes são sinais apresentados na anamnese.
Exame físico apresentou os seguintes parâmetros: temperatura retal em 36,5°C, freqüência cardíaca de 216bpm, taquipnéia e dispnéia, mucosas: hipocoradas, grau de desidratação em 6 - 8%, secreção nasal serosa e mucosa conjutival ictérica e urina alaranjada.
Como exames complementares foram solicitados hemograma, bioquímica sérica para avaliação da função renal e hepática, urinálise e avaliação radiológica da cavidade torácica. Para a realização dos exames solicitados e de acordo com o quadro do animal foi necessária a internação do paciente.
	Na interpretação do hemograma e bioquímica sanguínea não foram visualizados alterações significativas. A urinálise apresentou hematúria, hemoglobinúria e presença de pigmentos de bilirrubina. 
No hemograma completo, pode se encontrar presente uma neutrofilia (com ou sem desvio degenerativo à esquerda). Toma-se necessária a análise de fluido para se diferenciar um piotórax de outros derrames exudativos sendo realizado através de Toracocentese. O fluído pode variar de uma coloração âmbar a vermelha ou branca. O teor protéico é geralmente superior a 3,5g/dL  e o fluido aparece turvo ou opaco devido à alta contagem de células nucleadas. As células nucleadas consistem principalmente de neutrófilos degenerativos, mas podem predominar neutrófilos não-degenerativos, dependendo do agente causador. Os derrames associados a fungos e agentes bacterianos superiores (tais como Actinomyces e Nocardia) se caracterizam citologicamente em geral por neutrófilos não degenerativos e macrófagos, ou podem parecer hemorrágicos. Macrófagos e células mesoteliais reativas encontram-se presentes em derrames purulentos em números variáveis, dependendo da causa e condição crônica do fluido (FOSSUM, 2001). 
	Segundo TILLER & SMITH JR (2003) a bioquímica muitas vezes está normal, com uma possível hiperglobulinemia devido à inflamação, hipoalbuminemia devido à perda renal, FA moderadamente alterada, azotemia pré-renal pode ser observada se o paciente estiver desidrato.
Na avaliação radiológica da cavidade torácica foram visualizados áreas de consolidação da região pulmonares ventral atingindo todos os lobos, sugestiva de presença de coleção de líquido como por exemplo hidrotórax, hemotórax e/ou piotórax. 
	As radiografias torácicas diagnosticam geralmente um derrame pleural (FOSSUM, 2001), usadas para confirmar a presença de efusão pleural e para determinar se a doença é localizada, unilateral ou bilateral. Na maior parte dos animais, o liquido está presente ocupando todo o espaço pleural (TILLEY & SMITH JR, 2003). Segundo CARAPETO (2001) os sinais radiológicos observados são: aumento da densidade radiológica do campo pulmonar, esse aumento da densidade se apresenta homogêneo, característico da presença de líquidos; não visualização, total ou parcial, da silhueta cardíaca; visualização dos septos interlobares quando no interior houver a presença de líquidos. Na ultra-sonografia a efusão pleural pode mostrar quantidades marcantes de deposição de fibrina no espaço pleural (TILLEY & SMITH JR, 2003).
Cães e gatos em condições críticas no momento da consulta são estabilizados pela utilização da toracocentese e terapia contra o choque antes que as sondas torácicas sejam colocadas alem de antibioticoterapia. A toracocentese intermitente com agulha possui baixa eficácia na drenagem da cavidade pleural e não é recomendada como tratamento a menos que o proprietário não possa custear os gastos do manejo da sonda torácica (NELSON & COUTO, 2001).
A toracotomia por tubo deve ser efetuada tão logo seja afirmado o diagnóstico. É ideal o emprego da sucção contínua sob vedação hídrica. A remoção contínua facilita a resolução mais completa e rápida do bolsão do empiema. O paciente não apresentará melhora clínica até que tenha se estabelecido a drenagem efetiva. A restauração da pressão sangüínea e do volume intravascular antes da toracostomia por tubo reduz enormemente a incidência de hipotensão ou de apnéia durante o procedimento (ETTINGER, 1997). Deve-se realizar uma lavagem duas a três vezes ao dia. Deve-se usar um fluído isotônico (aquecidas a temperatura ambiente) em dosagem de 20mL/kg de peso corporal. O fluído deve permanecer na cavidade torácica por uma hora, e depois deve ser removido (FOSSUM, 2001).
Na maioria dos pacientes, a terapia poderá ser instituída com doses moderadamente elevadas de penicilina sintética parenteral. Podemos utilizar, em substituição, um agente oral, a medida que o estado do paciente vai melhorando. A duração do tratamento depende principalmente da impressão clinica e da resposta ao tratamento. Arbitrariamente utilizamos, três meses de terapia oral, depois de drenagem por tubo completa (ETTINGER, 1997).
A ampicilina é boa escolha inicial, sendo eficaz contra microorganismos anaeróbios e muitos aeróbios, apesar de ser ineficaz em alguns casos de infecção por Bacillus fragilis por causa da produção de beta-lactamase. Essa resistência da beta-lactamase pode ser superada utilizando-se ampicilina com sulbactam que é disponível por via intravenosa até que administração oral seja adequada. A dose de ampicilina com sulbactam é determinada pelo componente da ampicilina. (NELSON & COUTO, 2001). Os antibióticos mais usados logo que é notada melhora normalmente próximo da data de remoção da sonda torácica. A antibioticoterapia oral é mantida por quatro a seis semanas (NELSON & COUTO, 2001). Trimetoprim/sulfa, aminoglicosídeos e quinolonas geralmente são eficazes (TILLEY & SMITH JR, 2003).
Indica-se uma cirurgia em animais que apresentam doença subjacente (ou seja, abscessos pulmonares, torção de lobo pulmonar, corpos estranhos) e que não respondem a um tratamento médico em três a quatro dias. Se o piotórax for crônico ou localizado, ou seja, o paciente permanecer dispnéico na ausência de volume significativo de fluido pleural, poderá se encontrar pleurite fibrosante (FOSSUM, 2001).
O tratamento preconizado para o caso foi: Norfloxacina, Fluidoterapia, Furosemida e Enrofloxacina. O diagnóstico clínico foi de piotórax. O animal veio a óbito após a realização dos exames e foi enviado para o Laboratório Regional de Diagnostico da UFPel. Na necropsia o diagnostico patológico foi de pleurite bacteriana com piotórax.  Embora a sua patogênese ainda seja discutida, acredita-se que a infecção ocorra através de perfuração torácica ou penetração de corpos estranhos través da parede esofágica. Sendo os achados patológicos: Pleurite fibrinosa e supurativa com ou sem abscedação pulmonar, glomerulonefrite (TILLEY & SMITH JR, 2003).
Qualquer causa de dispnéia deve ser considerada com diagnóstico diferencial (ou seja, cardiopatia, pneumonia, neoplasia, mediastinal, hérnia diafragmática) Quando já se diagnosticou um derrame pleural, também se deve considerar outras causas de derrames exudativos (ou seja, quilotórax, PIF) ou transudativos (hipoalbunemia, insuficiência cardíaca congestiva). Um fluido fétido sugere bactérias anaeróbias (FOSSUM, 2001).
4. CONCLUSÃO

O prognóstico para animais com piotórax é favorável se este for reconhecido precocemente e tratado de forma agressiva. As complicações tardias como fibrose pleural e doença pulmonar restritiva são raras. É comum a ocorrência em animais tratados somente com antibióticos (sem lavagem torácica). O empiema de longa duração pode ser reabsorvido, deixando uma “casca” pleural, que constitui uma lâmina espessa de fibroblastos e células inflamatórias presos na pleura visceral. Se lobos pulmonares múltiplos ficarem fibrosados e não se expandirem normalmente, o prognóstico poderá ser desfavorável.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FOSSUM, T.W.; HEDLUND, C. S.; HULSE, D. A.; JONHNSON, A. L.; SEIM, H. B. Cirurgia de Pequenos Animais 10 ed. São Paulo: Ed. Roca Ltda., 2001. Cap. 27 p. 778-782
NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A., 20 ed., 2001, cap. 25, p. 258-261
TILLEY, L. P.; SMITH JR., F. W. K. Consulta Veterinária em 5 Minutos Espécies Caninas e Felinas. São Paulo: Ed. Manole Ltda., 20 ed.; 2003
CARAPETO, L. P. Radiologia Veterinária 20 Ed. Pelotas: Católica, 2001 p.160-161
ETTINGER, S. J., FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. São Paulo: Ed. Manole Ltda., 40 ed., 1997, cap. 90, p. 1159-1161